为加强和规范基本医疗保险参保和关系转移接续管理，夯实基本医疗保险制度根基，深入实施全民参保，优化参保结构，统一经办流程，提高参保质量，保障医保基金安全，维护用人单位和个人权益,根据上级文件规定，我局拟定了《佛山市基本医疗保险参保和关系管理实施办法》(以下简称《实施办法》)，根据《广东省行政规范性文件管理规定》有关要求，就文件制定有关事宜说明如下。

　　一、《实施办法》的制定背景说明

　　(一)必要性。

　　首先，《实施办法》是夯实基本医疗保险制度的根基。2017年1月1日，实施《佛山市基本医疗保险管理办法》(佛府办〔2016〕60号)(以下简称60号文)，明确规定本市职工、居民医保参保管理、筹资、缴费、待遇等政策和医疗保险的基本制度。但随着国家、省对社会发展的调整，人民群众对参保管理及转移接续有更多的诉求，我市亟需结合本地实际制定《实施办法》，夯实基本医疗保险制度根基。

　　其次，《实施办法》是贯彻落实国家、省工作部署要求的重要举措。一是国家层面有新的指导意见。《社会保险经办条例》出台，从法律角度对社会保险经办机构的管理进行规范和说明，更有利于保障公民社会保险权益。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》出台，提出“应保尽保、依法覆盖全民，确定保障范围和标准，科学确定筹资水平，确保基金可持续。”等基本原则。《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》出台，明确提出适应人口流动和参保需求变化，持续巩固拓展全民参保成果，夯实基本医疗保险制度根基等要求，并强调深入实施全民参保计划。《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》出台，规定了转移接续的适用人员范围、线上和线下申请方式、办理流程、有关待遇衔接等问题。二是省级层面明确了具体要求。《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》出台，要求全省对以往出台的与待遇清单不相符的政策文件进行清理规范，让全省参保政策同国家、省的最新政策文件衔接。《广东省医疗保障局 广东省财政厅 国家税务总局广东省税务局关于印发广东省基本医疗保险关系省内转移接续暂行办法的通知》出台，明确规定转移接续的适用人员范围、职工医保缴费年限、退休人员补缴、待遇衔接等相关问题。

　　最后，《实施办法》是贯彻落实党的二十大、二十届三中全会、佛山市委十三届八次全会等会议精神的体现。党的二十大报告提出“扩大社会保险覆盖面”。党的二十届三中全会，对健全基本医疗保险筹资和待遇合理调整机制，完善社保关系转移接续政策等提出要求。上述要求通过《实施办法》一并贯彻落实。

　　(二)合法性。

　　《实施办法》的制定以上级政策文件为依据，对《中华人民共和国社会保险法》《社会保险经办条例》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》《国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》《广东省基本医疗保险参保管理经办规程》等规定进行了参考，让《实施办法》的制定有法可依。

　　(三)可行性。

　　《实施办法》以60号文为基础，结合国家、省最新文件精神，按照行政规范性文件修订流程对《实施办法》存在的问题进行修正和完善。《实施办法》先后四次征求各区人民政府和市直各部门意见，收集各方意见，充分借鉴了广州、东莞、中山等地的政策制定经验，结合我市工作实际，规范参保和关系管理工作，为增强政策的可行性提供了有力保障。

　　(四)政策制定的预期效果和影响。

　　一是坚持全面覆盖，补齐短板。实施全民参保计划和依法参保，要求保基本、全覆盖，有针对性加强对重点人群，特别是医疗救助对象、重度残疾人、符合条件的退役军人和其他优抚对象等群体的参保缴费服务进行优化。

　　二是坚持分类完善，精准施策。对大中专生、新生儿、缴费中断人员等参保对象，不搞“一刀切”，结合实际情况制定针对性政策，保障合理待遇，回应群众日益增长的诉求。

　　三是坚持优化服务，保障待遇。通过持续加强参保政策宣传，提升参保缴费服务水平，增强群众获得感、幸福感。完善职工医疗补缴后，以一定条件作为界限追溯医疗待遇以及连续缴费时间计入问题，减轻企业负担、打造良好营商环境。通过完善医保关系转移接续机制，坚持以人为本，优化退休地确认办法，维护参保人跨地区流动的医保合法权益，促进劳动力合理流动。

　　四是坚持技术支撑，提升参保质量。依托全国医疗保障信息平台，清理无效、重复的数据，动态识别参保人参保缴费状态，促进参保质量的提升。

　　二、《实施办法》制定法律法规政策依据

　　(一)法律法规。

　　1.《中华人民共和国社会保险法》

　　2.《中华人民共和国军人保险法》

　　3.《社会保险费征缴暂行条例》

　　4.《社会保险经办条例》

　　(二)规范性文件、政策性文件依据。

　　1.《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)

　　2.《国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》(医保发〔2020〕33号)

　　3.《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)

　　4.《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》(医保办发〔2021〕43号)

　　5.《广东省基本医疗保险参保管理经办规程》(粤医保函〔2021〕333号)

　　6.《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》(国办发〔2024〕38号)

　　三、《实施办法》制定目的

　　为加强和规范基本医疗保险参保和关系转移接续管理，夯实基本医疗保险制度根基，深入实施全民参保，优化参保结构，统一经办流程，提高参保质量，维护群众依法参保权益，我局制定本办法。

　　四、《实施办法》主要内容说明

　　(一)《实施办法》主要内容。

　　全文共八章内容，为“总则”“参保登记”“筹资政策”“参保缴费”“重复参保与参保退费”“缴费年限与退休待遇”“参保关系转移接续和待遇衔接”“附则”，共四十条。分别对参保和关系管理的目的依据、适用范围、部门职责、部门联动信息共享、参保范围、中途参保、参保登记、筹资渠道、缴费基数和缴费费率、缴费和待遇享受时间、重点人群的缴费、重复参保、参保退费、缴费年限、退休后待遇享受地、退休人员延缴和补缴、转移接续范围和要求、转移待遇衔接、个人账户转移等方面予以明确和规定。

　　(二)《实施办法》优化要点。

　　相比旧政策，主要亮点体现在7个方面21项内容，具体如下：

　　1.工作目的和机制。

　　(1)工作目的。坚持以加强和规范基本医疗保险参保和关系转移接续管理，夯实基本医疗保险制度根基，深入实施全民参保，优化参保结构，统一经办流程，提高参保质量，保障医保基金安全，维护用人单位和个人权益为工作目标。

　　(2)工作职责。对市医疗保障局、医疗保障经办机构、市税务局、市财政局等9个市直主要部门、各区政府及相关部门、各镇人民政府(街道办事处)、各村(居)民委员会等职责进行明确规定。

　　(3)部门联动信息共享机制。市医疗保障行政部门牵头建立健全基本医疗保险参保和关系管理工作协调机制，加强与公安、民政、人力资源社会保障、教育、卫生健康、司法行政、市场监管、税务等各有关部门联动，协同做好基本医疗保险参保和关系管理工作。

　　(4)宣传引导。将通过宣传引导，创新设立“医疗保障宣传咨询日”，积极推动全社会力量“共建医保、共享医保、共护医保”。

　　2.参保登记。

　　(5)职工参保范围。按照本市原职工医保参保范围，将本市所有用人单位的职工、在本市领取失业保险金的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工(包括保留劳动关系、办理伤残退休手续但医疗保险缴费年限不足规定年限的人员)、其他按照规定应当在本市参加职工医保的人员都纳入本市职工医保参保范围、在本市就业的灵活就业人员都纳入本市职工医保参保范围。

　　(6)居民参保范围。按照原本市居民医保参保范围，将未参加职工医保的本市户籍人员、在本市就读的非本市户籍大中专学生、在经批准设立的本市行政区域内的幼儿园、义务教育阶段及高中阶段学校就读的非本市户籍学生、父母一方在我市参基本医疗保险满一年且处于正常参保缴费状态的非本市户籍婴幼儿和学前儿童、已在本市办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民等纳入我市居民医保参保范围。

　　(7)居民医保特殊群体。符合本办法规定参保范围的下列人员，在医保年度内申请中途参加居民医保的，不设置参保后待遇等待期：(一)新生儿;(二)重点救助对象和支出型医疗救助对象、符合条件的退役军人和其他优抚对象、重度残疾人、刑满释放人员;(三)其他符合规定条件的人员。

　　(8)居民中途参保时间和参保条件时点界定标准。从参保人角度出发，对居民中途参保条件时点进一步延长。符合居民中途参保时间从原符合条件之日起90天更改为当年度内。新生儿从原符合条件之日起90天更改为自出生之日起180天内。

　　新入学的非本市户籍大中专学生，可选择参加入学年度半年及次年度的居民医保，按入学年度的缴费标准缴纳一年半的医保费，或单独参加下一年度居民医保。在原参保地已参加居民医保的，需暂停原参保关系。新入学的非本市户籍大中专学生缴纳当年度基本医保费后自当年9月起享受相应待遇。

　　新生儿在出生之日起180天内可申请参保并缴纳出生年度基本医保费的，从出生之日起按规定享受当年度的居民医保待遇。

　　(9)职工和居民医保参保登记。坚持优化服务，对职工和居民参保登记手续包括时间截点、申报部门等进行明确。对重点救助对象和支出型重点救助对象、重度残疾人、符合条件的退役军人和其他优抚对象等服务进行明确，上述对象由民政部门、残联和退役军人事务局等单位向所属辖区经办机构申请参保。

　　3.筹资待遇。

　　(10)筹资标准及渠道。

　　按照国家和省有关规定，结合本市测算数据基础上，对职工和居民筹资政策予以明确。

　　职工：职工医保用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。灵活就业人员参加职工医保，以个人申报的工资收入为缴费基数。

　　职工医保参保人以职工月平均工资为依据核定缴费基数上下限，上限原则上按照职工月平均工资的300%确定，下限按照职工月平均工资的60%确定。职工医保用人单位缴费费率为6%左右，缴纳医保费计入医保统筹基金;个人缴费费率为2%，缴纳医保费计入个人账户。具体缴费标准如有调整由市医疗保障局会同市财政局、市税务局报请市政府批准后实施。

　　居民：居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的方式。参保缴费标准 与本市经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，原则上以本市上上年度居民人均可支配收入为缴费基数，个人费率为1%左右，财政补助标准与个人缴费达到2:1以内，低于国家和省规定的最低标准的，按国家和省标准执行。具体缴费标准如有调整由市医疗保障局会同市财政局、市税务局报请市政府批准后实施。重点救助对象、重度残疾人、享受定期抚恤补助的优抚对象等符合条件的政府资助代缴人员按相关规定执行。

　　4.参保征缴。

　　(11)居民缴费。居民医保按年缴费，每年10-12月集中办理下一年度参保缴费手续;自次年1月1日起享受待遇，未按时足额缴纳医保费的，视为自动放弃参保权利。参保人终止居民参保关系的，自终止次月起停止享受待遇。

　　居民医保中途参保的，按当年度全年标准缴纳基本医保费，自缴费的次月起享受待遇。

　　(12)职工缴费。职工医保用人单位按月足额缴纳医保费，非因政策规定、不可抗力等法定事由，职工医保费不得缓缴、减免。自缴费次月起享受职工医保待遇，停止缴费次月起停止享受职工医保待遇。用人单位没有按规定为职工参加职工医保或者没有及时足额缴纳医保费的，按以下规定执行：

　　第一，对自用人单位中断缴费次月起1个月内、超过1个月补缴费用和滞纳金的两种情况，均明确医保待遇可按规定追溯和补缴时段计算。同时，明确灵活就业人员参照执行。

　　第二，非用人单位或个人原因，导致未能及时足额缴费的，补缴后视为正常缴费，医保待遇不受影响。

　　5.重复参保与参保退费。

　　(13)重复参保关系保留规则。参保人存在重复参保关系的，明确处理7种规定，原则上保留就业地、常住地、学籍地以及跨制度重复参保衔接。

　　(14)重复参保清理主体。因重复参保导致重复享受医保待遇的，由经办机构清理重复参保的关系、依法追回重复享受的医保待遇。

　　6.完善职工医保缴费年限规则以及退休人员缴费问题。

　　(15)职工医保缴费年限规则。参保人达到法定退休年龄，职工医保累计缴费年限符合下列规定，且本市职工医保实际缴费年限累计满10年的，退休后不再缴纳医保费，自退休次月起按规定享受退休人员职工医保待遇。

　　一是2025年12月31日前(含)，参保人达到法定退休年龄，医保累计缴费年限为男职工25年，女职工25年。

　　二是2026年至2030年，参保人达到法定退休年龄，医保累计缴费年限男职工从25年提高到30年，逐年递增，每年度增加1年，分别达到26年、27年、28年、29年、30年，女职工25年。

　　三是2030年以后，参保人达到法定退休年龄，医保累计缴费年限为男职工30年，女职工25年。

　　(16)明确缴费年限互认、视同问题。医保累计缴费年限包括参保人本市职工医保实际缴费年限、视同缴费年限以及参保人外市职工医保实际缴费年限。

　　参保人按规定选择本市作为退休职工医保待遇享受地，经社会保险经办机构确认的基本养老保险缴费年限(含养老保险视同缴费年限)，所属期在本市建立职工医保制度前的，视同为职工医保累计缴费年限。已规定不作为退休后享受基本医疗保险待遇计算年限的相关养老保险年限，不计入职工医保累计缴费年限。

　　军人服现役年限视同为职工医保实际缴费年限，与入伍前和退出现役后参加职工医保的实际缴费年限合并计算。

　　(17)退休后待遇享受地。办理本市退休人员职工医保待遇不与在本市按月领取基本养老金绑定。参保人达到法定退休年龄时，按照职工医保最后参保地和职工医保累计缴费年限的变化，可能存在3种不同情况并做出相应的规定，从而确定参保人退休后的职工医保待遇享受地。

　　(18)退休人员延缴。参保人达到法定退休年龄时，按规定确定本市为退休人员职工医保待遇享受地的，可选择按月延长缴费或一次性缴费至规定年限，参保人享受相应职工医保待遇。

　　参保人不按规定缴费的，不能享受退休人员职工医保待遇，经办机构应保留其职工医保缴费年限记录，且中途仍可在本市选择按月延长缴费或一次性缴费至规定年限，享受退休人员职工医保待遇。

　　参保人按月延长缴费期间未按时足额缴费，对参保人中断缴费次月起1个月内、超过1个月重新缴费两种情况，规定均明确医保待遇的追溯和补缴时段。

　　参保人因办理相关退休确认手续导致中断缴费的，自达到法定退休年龄的次月起3个月内可按规定补缴，规定均明确医保待遇的追溯和补缴时段。

　　7.参保关系转移接续和待遇衔接。

　　(19)转移接续范围、要求、待遇衔接。为规范基本医疗保险关系转移接续工作，维护参保人员跨地区流动的医保合法权益，《实施办法》对转移接续范围、要求(职工制度内、居民制度内、职工和居民跨制度转移接续)以及关系转移待遇衔接均作出明确规定。

　　(20)明确跨制度关系转移待遇衔接问题。参保人已连续2年以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系，中断缴费的，自中断缴费次月起3个月内可按以下规定办理补缴医保费手续，缴费当月即可在本市按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受，但不得重复享受，补缴时段计入连续缴费时间。

　　(21)个人账户转移。参保人省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现，可用于支付参保人员及其配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女符合规定的费用。

　　参保人跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移时可以划入本人银行账户。

　　(三)《实施办法》实施日期距离发布日期少于30日的原因。

　　一是《实施办法》优化参保结构，统一经办流程，提高参保质量，维护群众依法参保权益。

　　二是为更好地让新旧政策无缝衔接，尽快实施执行。

　　三是结合国庆节公休长假的时间安排，拟决定于国庆假期后印发。

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佛山市人民政府办公室

2025年10月9日